DIAGNOSTICO EN TERAPIA GESTALT
Psic. Alejandro Vera Ramírez, MTG.
Marzo 2007-01-26 CUCS-UDG/ INTEGRO

Para Gary Yontef (1995), en la Terapia gestáltica también es necesario considerar el contexto más amplio de “tiempo (historia) y espacio (familia, comunidad, cultura), identidad personal del paciente (sentido de si mismo, historia evolutiva) o naturaleza de la organización de la personalidad” y el carácter del individuo que atendemos, a fin de establecer intervenciones diferenciales. Por lo anterior, un diagnostico más preciso apoya a las psicoterapias humanistas, sin caer por ello en los peligros de los diagnósticos clásicos, donde la autoridad era el terapeuta “que determinaba por adelantado el problema, las causas, el tratamiento y el resultado deseado, para luego informar al paciente.”
En el modelo tradicional de diagnostico, era una forma de mantener el rol del terapeuta como experto, desplazando la confianza en el cliente, en su capacidad de elegir y crecer, reconociendo su situación personal por si mismo, por ello no se respetaba la experiencia inmediata del paciente, pues por ejemplo, suponían que estaba en su inconsciente y no tenia acceso a esos significados por si mismo. La experiencia del paciente se subordinaba a la teoría, al diagnostico y la autoridad. En caso de no aceptar las interpretaciones se declaraba como resistente y la tarea era vencerle. La distancia profesional limitaba la espontaneidad, el dialogo, la diversidad, y mas limitaba las cuestiones emocionales (podían caer en contratransferencia), así que diagnosticar e interpretar fueron una manera de no contactar con el cliente.
Se trataba en ese modelo, mas a la enfermedad que a la persona. El paciente era clasificado y tratado como un “ello”, una cosa para ser cambiada. Había una falta de confianza en la capacidad de crecimiento y encuentro de los seres humanos. La influencia del psicoanálisis reformado por Rank, Reich, Horney, y otros neo-freudianos, en la terapia gestalt, de acuerdo a Yontef, mantuvo 4 aspectos objetables del psicoanálisis:
1) La teoría psicoanalítica de la conciencia, pues no realizaron el “cambio revolucionario hacia una teoría fenomenológica del darse cuenta, donde lo que esta fuera del darse cuenta esta directamente disponible en el darse cuenta sensorial.”
2) La teoría psicoanalítica de la relación.- como principal técnica de tratamiento, mantenían la aprobación, manejo y análisis de la transferencia.
3) la principal intervención seguía siendo la interpretación. Se interpretaban los aspectos inconscientes de la transferencia.
4) Modelo mecanicista de causalidad lineal, donde el presente es determinado de manera lineal por los eventos del pasado (infantiles especialmente)

La respuesta humanista existencial aparece en la teoría fenomenológica de la conciencia una teoría de relación dialogal y una teoría de proceso de causalidad no-lineal. “En el tratamiento, el énfasis estaba en la singularidad del individuo, la relación entre terapeuta y paciente como personas, el aquí y ahora, fe en fuerza y poder de la conciencia y espíritu humanos, incentivo de interacciones personales entusiastas, creatividad y espontaneidad… Carl Rogers… explico la naturaleza de la relación (vínculo empático con un terapeuta emocionalmente presente como persona y que muestra una consideración positiva incondicional, calidez y congruencia).” (368)
La relación es horizontal entre paciente y terapeuta, trabajando como iguales, aun cuando el foco está más en el paciente. La autoridad esta en la experiencia de ambas partes en el dialogo terapéutico. Hay un fuerte compromiso político y filosófico, una pasión contra la tiranía, las limitaciones autoritarias o arbitrariamente impuestas. La actitud es tratar personas totales, y esta totalidad emerge en el encuentro persona-persona. El crecimiento, claridad, verdad y valores del individuo emergen de la interacción social –de la relación dialogal entre paciente y terapeuta. Como parte del desarrollo del potencial humano se afirma que el crecimiento ocurre cuando las personas están en contacto con quienes les rodean. El contacto emerge del enfoque fenomenológico (contacto entre el observador y lo observado) y del contacto dialogal. En lugar de sanación-de-enfermedades, se procura una senda de verdad-y-comprensión.
Hubo antipatía por poner a las personas en categorías y se rechazo el diagnostico diferencial, lo que llevo a una antítesis. La búsqueda de síntesis ha conducido a pensar que un buen diagnostico es parte integral e indispensable de la terapia gestáltica. El prejuicio anti diagnóstico se convirtió en refugio de alumnos superficiales, y sin compromiso sano con el respeto, la consideración, la polémica y la critica.

“El diagnostico puede ser un proceso de prestar respetuosa atención a quien es la persona como individuo único y en relación con aquellas características compartidas con otros individuos. Categorizar, evaluar y diagnosticar son parte indispensable de la evaluación y todos los terapeutas competentes lo hacen. Discriminamos acerca de los patrones generales, qué tipo de persona es el paciente, cuáles son los problemas y potenciales más importantes, cuál será e curso probable del tratamiento, que enfoques posiblemente funcionen, signos de peligro. Sado que todos los pacientes son distintos, tomamos nota y nos vemos afectados por las diferencias que existen entre ellos.” (370)

Se requiere una visión del desarrollo humano y una teoría del carácter, y de la personalidad. Por ello también es importante tomar en cuenta investigaciones recientes, aun de marcos teóricos diversos, y trabajar en un “movimiento hacia la convergencia y el eclecticismo”, donde la Terapia gestáltica tiene mucho que aportar.

Una buena descripción diagnostica no solo categoriza, sino que da información… conteniendo “más comprensión y descripción orientadas hacia la persona. Permite mayor atención al tema de la continuidad de la identidad personal, es decir, además del momento aquí –y-ahora. Facilita la explicación de la estructura psicológica del paciente. Ayuda al aprendizaje del terapeuta y a usar la historia clínica y evolutiva del paciente en beneficio suyo.” (372)

Evaluación y diagnostico son procesos que permiten al terapeuta discriminar basándose en el reconocimiento de patrones… las decisiones a tomar incluyen que paciente aceptar, que terapeuta asignarle, elegir la intervención, determinar criterios de avances. Permite comprender pacientes diferentes a nosotros y a darnos cuenta de lo que no es inmediatamente obvio, sobre todo repercusiones a largo plazo.
DEFINICION DE DIAGNOSTICO

Diagnostico: “conocer a través o entre” …investigación de los hechos para determinar su naturaleza…decisión u opinión resultante de la investigación… identificar enfermedades o anormalidades, estudiando origen y trayectoria,,, clasificación de un individuo sobre la base de caracteres observados… (Diccionarios Webster y English and English)… Discriminar entre dos condiciones aparentemente similares mediante la búsqueda de un síntoma o atributo significativo que se encuentre solo en una de las condiciones…

DIAGNOSTICO EN TERAPIA GESTALTICA

“El proceso diagnostico es una búsqueda de significado. En la teoría de la terapia gestáltica, el significado es la relación entre figura y fondo. “(374)
“El diagnostico es el proceso mediante el cual el terapeuta busca significado o insight de la estructura del carácter y personalidad de un paciente, distinguiendo las semejanzas y diferencias de los patrones de ese paciente de aquellos de distintos tipos de pacientes, diseñando un enfoque de intervención basado en este conocimiento.” (375)

“La formación y el proceso de construcción de significado de figura/fondo es una constante en el funcionamiento humano (Spinelli, 1989). La calidad de este proceso determina la calidad de la conciencia y auto-regulación de la persona. La persona se autoregula de manera organísmica en la medida en que la figura que se forma en este proceso sea continuamente moldeada por la necesidad organísmica dominante de la persona y del ambiente. Un cuidadoso estudio fenomenológico del proceso de formación de significado figura/fondo de una persona, permite comprender la organización de su personalidad.” (374)

“Si el fondo fenomenológico de una persona es superficial, el significado también lo será. Si la figura fenomenológica de una persona no es vigorosa, aguda y enérgica, el significado tampoco lo será”…

“Para ser eficaz el terapeuta debe construir significado conectando el momento a gestalten mas amplias que sean vitales para la tarea terapéutica… la calidad de una persona sólo puede comprenderse como una persona –en-relación. “ (375)

Aun cuando el contexto cambia continuamente, “cada persona tiene formas únicas y características de relacionarse que cambian muy poco en el tiempo, espacio y contexto, y que la persona lleva a cada campo nuevo. Este patrón de existencia… incluye conducta, percepción, pensamiento, sentimiento, creencias, etc.” Es preciso distinguir por ejemplo, de una depresión originada en una pérdida de otra persona autónoma e importante, y la depresión originada por el vacio y colapso que acompañan al fracaso narcisista… El diagnostico diferencial es poder usar manifestaciones tempranas de un patrón para distinguirlo de otros, mientras el terapeuta aún pueda modificar su respuesta.” (376)

“El diagnostico como cualquier forma de significado, no es absoluto, al contrario, se construye. Esta construcción surge del contacto entre terapeuta y paciente.”(376) La gestalt del momento adquiere significado principalmente de la totalidad de vida del paciente, y para el terapeuta además, por la totalidad de la terapia y la relación que mantiene con el cliente.


FACTORES QUE PERMITEN UN ANÁLISIS O INTERPRETACIONES CONGRUENTES CON LA GESTALT:

1) que las afirmaciones se enfoquen fenomenológicamente
2) en la situación clínica, la exploración fenomenológica se hace de manera dialogal.
3) las conclusiones han de enmarcarse en un lenguaje de proceso de campo. (eres vs estas actuando con o como..)
4) una interpretación o análisis es consecuente con la teoría gestáltica si es un análisis de estructura clara. Las partes integran el todo, por ello hay que reconocer la estructura del todo. “Al trabajar con personas, esto significa tomar en cuenta su auto-imagen e identidad en el tiempo, el contexto de significado de su interacción actual, la historia de tales interacciones en distintos contextos… etc.”(380)

Una desviación de la norma significa una desviación de la norma. Esto puede ser sub-normal, sobre-normal o simplemente diferente. (380)

Teoría de la normalidad de Terapia Gestalt:

Es una teoría de procesos específicos, no de contenidos específicos. La define en términos del proceso de formación y destrucción de la figura/fondo en el campo organismo/ambiente… “Si la relación de la persona con el ambiente es tal que el proceso de de contacto y darse cuenta es claro y forma una buena gestalt que explica lo que esta presente y lo que se necesita de la persona y el ambiente, entonces esto es sanidad psicológica.”, hay claridad en el darse cuenta, contacto, limites… (381) La evaluación o el diagnostico no se ha de equiparar a un numero codificado en el DSM-III. No hay dos terapias iguales.

COMO EVALUA Y DIAGNOSTICA YONTIEF…
Comienzo centrándome y poniendo entre paréntesis… permitir que lo obvio (lo “dado”) me impresione, entonces nos planteamos auto-cuestionamientos… ¿Qué veo, que oigo, como me afecta? Etc..

CATEGORIZACIÓN PARA DIAGNOSTICAR EN EL DARNOS CUENTA:

LENGUAJE VERBAL Y NO-VERBAL
INICIATIVA (como se define nuestra relación)
COHERENCIA DE LA HISTORIA (coherencias, incoherencias, vacios)
CAMBIOS DURANTE LA SESION (estar en el proceso)
ESCUCHAR LA HISTORIA DEL PACIENTE (el pasado se presenta)
COMO SE VE AFECTADO EL TERAPEUTA (responsabilizarnos de nuestras emociones)
PERMITIR QUE SE FORME UNA FIGURA (dejarse impresionar por lo obvio)
PATRONES DE LA SESIÓN Y PARALELOS CON LA HISTORIA DEL PACIENTE ( aquí y ahora actualiza su historia)
QUE HACE QUE ESTO SEA COMPRENSIBLE (como explicamos lo que observamos, investigamos proponiendo hipótesis)

FACTORES RELEVANTES PARA ANTECEDENTES DIAGNOSTICOS Y CORRELACIONES

NIVEL DE APOYO.- Discriminaciones respecto al nivel de organización de la personalidad (psicótica, neurótica, neurótica normal, desorden del carácter) / factores biológicos, culturales y étnicos / estructura del carácter.
HABILIDAD DE CONTACTO.- Empatía / Intimidad / Dialogo/ Agresión/ Alegría.
PROCESO DE DARSE CUENTA..- como siente, percibe, infiere, imagina, desea / flujo y bloqueo/ que entra y que deja fuera del darse cuenta/ que evita y como/ auto-apoyo o no/ velocidad de la formación de figura.
HABILIDAD PARA DISCRIMINAR.- precisión y exactitud/ categorías y-o bueno-malo, etc./ polaridades por ejemplo, yo-no yo; autoridad-autoritario; libertad-libertinaje; responsabilidad-culpa; importante-urgente; esperanza-ilusión; sueño-fuga…etc.
POSEER Y SENTIR.- reconocimiento de lo propio por sentimiento o por inferencia racional/ confusión de limites- proyección.
EXPRESION DEL DARSE CUENTA.- expresión de sus emociones, deseos, pensamientos, fantasía, necesidades / desvía, desplaza, reduce a chisme/ transmisión de energía emocional y significado asociado con el sentimiento, deseo o pensamiento o solo un acercadeísmo
TRABAJO.- dedicación, compromiso en relación a sus condiciones y capacidades/ satisfacción y adecuación a necesidades financieras/ sacrificio por una causa/ renuncias para equilibrar su vida/ involucramiento y desconexión del trabajo

“no ser sistemático acerca del diagnostico, equivale a no hacer la mejor terapia posible, sin cumplir, por lo tanto, con el objetivo de nuestra profesión… tomar en cuenta la información conductual y otros datos fenomenológicos, es decir, ninguna información queda sistemáticamente excluida.”…”Lo esencial de la obligación profesional para un diagnóstico preciso, es algo que también está en el centro de la disciplina fenomenológica: conocer la diferencia entre hipótesis y hechos.” (389)

BIBLIOGRAFIA

YONTEF, GARY (1995) Proceso y dialogo en psicoterapia gestalt. Ed. Cuatro Vientos, Chile.2 ed. Español 1997. Cap. 13 pp.363-390